Oświadczenie o powierzchni

Ja, niżej podpisany(a)…………………….…………………………………………………………………………

zamieszkały(a): kod pocztowy: ……………………… miejscowość…………………………….

ulica: …………………………………………………nr domu ……………. nr mieszkania …………..

legitymizujący(a) się dowodem osobistym (seria i numer): ……………………..

pesel:…………………………………………………………..

oświadczam, co następuje:

1. powierzchnia użytkowa budynku mieszkalnego zlokalizowanego

w miejscowości…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. wynosi ……………. m2 w tym pokoje i kuchnia zajmują łącznie ….………… m2 ,

2. budynek posiada następujące wyposażenie techniczne (podkreślić

właściwe)

1. a) instalacja elektryczna
2. b) instalacja gazowa
3. c) ścieki odprowadzane do zbiornika
4. d) woda z wodociągu/ własny zbiornik
5. e) centralne ogrzewanie
6. d) inne ……………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………….

oświadczam, że: jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej

za złożenie fałszywego

oświadczenia.

miejscowość:…………………………………………………………………………………………………..

data: …………………………………………………

………………………………………….. ….. …….………    ……………………………………………………………

(podpis osoby przyjmującej oświadczenie)     (podpis osoby składającej oświadczenie)

art. 7 ust. 2 ustawy z dnia 21 czerwca 2001 r. o dodatkach

mieszkaniowych (dz. u. nr 71, poz. 734,z

pózn. zm, z 2011 r. nr 106 poz. 622 „właściciel domu

jednorodzinnego jest obowiązany dołączyć do

wniosku, o którym mowa w ust. 1, dokumenty albo oświadczenie

o wielkości powierzchni użytkowej,

w tym łącznej powierzchni pokoi i kuchni, oraz o wyposażeniu

technicznym domu.”